Sabemos que lidar com uma doença séria já é difícil o bastante. Quando o médico prescreve um medicamento de alto custo, muitas dúvidas surgem — e a principal delas costuma ser: quem deve fornecer esse remédio? O SUS ou o plano de saúde?
Essa é uma pergunta que recebemos com frequência, e entendemos o quanto ela é importante. Afinal, estamos falando de medicamentos que muitas vezes custam milhares de reais, que nem sempre estão disponíveis nas farmácias comuns e que, mais do que tudo, são essenciais para o tratamento, a qualidade de vida e até a sobrevivência de muitas pessoas.
Por isso, preparamos este guia com uma linguagem simples e objetiva, para explicar como funciona o fornecimento de medicamentos de alto custo e, principalmente, o que pode ser feito quando o paciente não consegue acesso ao tratamento necessário.
Ao longo deste guia, saiba mais sobre:
1. O SUS tem obrigação de fornecer medicamentos de alto custo?
Sim. O Sistema Único de Saúde (SUS) é responsável por garantir o acesso universal à saúde, o que inclui o fornecimento gratuito de medicamentos, inclusive os mais caros.
Mas existem critérios. O SUS costuma fornecer medicamentos de alto custo quando:
- O medicamento tem registro na Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária);
- É essencial para o tratamento do paciente;
- Não existe substituto terapêutico disponível pelo SUS;
- O paciente apresenta laudo médico detalhado justificando a necessidade;
- E, em muitos casos, é necessário comprovar que não tem condições financeiras de arcar com o custo.
Se o medicamento não estiver disponível nos postos de saúde, o paciente pode tentar um pedido administrativo ou, se necessário, buscar a via judicial para garantir seu direito.
2. O plano de saúde deve fornecer esse tipo de medicamento?
Na maioria dos casos, sim.
Se o medicamento for indicado para tratar uma doença que já tem cobertura prevista no contrato do plano, e estiver incluído no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), a operadora deve fornecer o tratamento.
Porém, mesmo quando o medicamento não está no rol da ANS, há julgados que têm decidido que, se ele for essencial e houver prescrição médica clara, o plano de saúde pode ser obrigado a fornecê-lo. Isso é especialmente comum quando o paciente já iniciou um tratamento ou não tem alternativas eficazes.
3. O que fazer se houver negativa?
Infelizmente, é comum que tanto o SUS quanto os planos de saúde neguem o fornecimento de medicamentos — mesmo quando há clara necessidade.
Nesses casos, o paciente pode:
- Registrar uma reclamação: No SUS, pela ouvidoria; no caso dos planos, na ANS;
- Buscar apoio jurídico: O paciente pode procurar um advogado especializado em Direito à Saúde;
- Entrar com uma ação judicial: É possível pedir uma liminar (decisão urgente) para garantir o acesso rápido ao medicamento.
A Justiça costuma ser favorável ao paciente quando há um laudo médico robusto, urgência e falta de alternativas no SUS ou no plano.
4. Medicamento importado ou não registrado: o que fazer?
Alguns medicamentos de alto custo ainda não têm registro no Brasil. Nesses casos, o fornecimento pode ser mais complicado — mas não é impossível.
A Justiça pode autorizar o uso, desde que:
- Haja laudo médico que comprove a necessidade;
- O medicamento seja aprovado em outros países com agências reguladoras reconhecidas (como a FDA, nos EUA, ou a EMA, na Europa);
- Seja comprovada a urgência e a ausência de alternativas terapêuticas no Brasil.
Além disso, é importante apresentar documentos que comprovem a eficácia e segurança do tratamento, como estudos científicos, relatórios médicos e, se possível, o histórico de uso do medicamento em outros pacientes com a mesma condição.
Em resumo: mesmo que o medicamento ainda não tenha liberação da Anvisa, é possível solicitar seu fornecimento por meio de decisão judicial. Nesses casos, o apoio de um profissional especializado é fundamental para reunir a documentação adequada e aumentar as chances de sucesso na ação.
5. Quem tem mais de um plano ou acesso ao SUS: qual caminho seguir?
Se o paciente tem plano de saúde, mas também pode ser atendido pelo SUS, os dois sistemas podem ser acionados. Em geral, o ideal é buscar primeiro a via administrativa com o plano. Se houver negativa, é possível recorrer ao SUS ou entrar com uma ação judicial contra o plano.
Vale lembrar: o fato de ter plano de saúde não impede que a pessoa utilize o SUS, principalmente quando se trata de medicamentos de alto custo.
6. Conclusão
A dúvida sobre quem deve fornecer medicamentos de alto custo — o SUS ou o plano de saúde — é mais comum do que se imagina, e cada caso pode ter suas particularidades. O importante é saber que o paciente tem direitos e não precisa arcar sozinho com esse peso financeiro.
Se houver indicação médica e urgência no tratamento, tanto o SUS quanto os planos de saúde podem ser obrigados a fornecer o medicamento necessário. Quando isso não acontece voluntariamente, é possível recorrer à Justiça — e as chances de sucesso são altas, desde que a documentação esteja correta.
A orientação de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde pode fazer toda a diferença nesse momento.
